Pensaba dar inicio a este escrito con otra frase, pero revisando el material reciente sobre el  Sistema de Seguridad Social en Salud me encontré con algo que considero resume el actual sistema. «RESOLUCION NUMERO 006408 DE 2016. ARTICULO 25 PARAGRAFO 4. No se cubre con cargo a la UPC la atención en los servicios de internación en las unidades de cuidado intensivo, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de la salud tratante, ni pacientes con diagnostico de muerte cerebral, salvo procesos en curso de donación de órganos, que estará a cargo de las Entidades Promotoras de Salud-EPS- o las entidades que hagan sus veces, responsable del receptor».

«Parece que el peculado nace, crece y se hace inmortal». El Seguro Social en Quiebra, Santiago Romero Sanchez, El TIEMPO, 28 Julio de 1998.

«Las noticias que tienen que ver con el sistema de salud y con el Instituto de los Seguros Sociales son cada día mas alarmantes. Primero fue la decisión de liquidar el Hospital  Lorencita Villegas de Santos. Después el anuncio de que el Hospital San Vicente de Paul en Medellín  podría  correr la misma suerte. Posteriormente el destape de la enorme crisis financiera de los hospitales públicos». Redacción El TIEMPO, 19 de Marzo de 1999.

La crisis en el sistema de salud es de larga data, la ley 100 de 1993 nació enferma. Fue concebida como un negocio con un beneficiario claro, los particulares.  El Sistema anterior a la promulgación de la ley en salud que hoy rige a los colombianos estaba bajo el monopolio del Estado con una entidad creada mediante la ley 90 de 1946; el Instituto de los Seguros Sociales. A medida que la población y sus necesidades de salud crecieron el instituto se fue convirtiendo en un ente altamente politizado e insuficiente, pero fue la ley 100 la estocada final. Un organismo que en su momento debió reorganizarse para darle equidad y balance a la ley que estaba a punto de promulgarse fue destruido en interés de los particulares que con la ley 100 convirtieron a los pacientes en clientes; la desaparición del ISS. La institución que poseía el mayor numero de afiliados (clientes) y que eran necesarios para las recién creadas Empresas Promotoras de Salud y aseguradoras. («El ISS en 1996 contaba con 10 millones de afiliados y todas las EPS con 3,5 millones») Marcela Velez, La Salud en Colombia.

La ley 100 fue cubierta por un manto de «derechos» que ocultaba una nefasta realidad, la pauperización del hospital público y sus trabajadores. Restringir y condicionar el presupuesto de las instituciones prestadoras de salud de carácter púbico a la «venta» de servicios fue el principio del fin. La concepción académica y de servicio que hasta ese momento tenia el hospital público fue remplazada por un establecimiento de «comercio con venta de servicio a clientes». Las instituciones públicas de servicios de salud no estuvieron preparadas para el nuevo modelo de mercadeo y los negociantes particulares lo sabían. Fueron entonces estos mercaderes quienes tomaron las riendas del sistema sometiendo a pacientes, clínicas y hospitales bajo la modalidad del aseguramiento. Las Empresas Promotoras de Salud se lucraron de la ley a través de dineros públicos, del presupuesto nacional que les era entregado para la atención de  pacientes; UPC (Unidad De Pago por Capitación), pago por la administración de los recursos, utilidades, y recobros al Fosyga(Fondo de Solidaridad y Garantía); ademas de la perversa modalidad de integración vertical, en la cual, estos negociantes de la salud se hicieron a inmuebles (Que en su momento fue denunciado por la Contraloría y el Consejo de Estado), laboratorios médicos, laboratorios farmacéuticos, centrales de lavandería, etc. Algunas EPS llegaron a tal punto en practicas delictivas que recobraban al Fosyga servicios que estaban incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, La Contraloría imputó cargos a 39 EPS por recobros.

Hoy las Empresas Promotoras de Salud tienen una deuda billonaria  con los hospitales y clínicas del país. «Las deudas a los hospitales y clínicas se incrementaron en 16% al pasar de $6.1 billones a Diciembre de 2015 a $7.1 billones de pesos a 30 e Junio de 2016…. De la duda total, $4.5 billones de pesos son cartera morosa, es decir mayor de 60 días, que corresponde al 63.4% de la deuda…..El estudio muestra que nuevamente los mayores deudores de las entidades hospitalarias son las EPS del Régimen Contributivo con $2.7 billones, es decir el 38.4% de la deuda; en segundo lugar, las EPS del Régimen Subsidiado con $2.2 billones, que equivale al 30.7% de la deuda total y en tercer lugar el Estado-Entes Territoriales y el Fosga- que adeuda $ 755.400 millones de pesos, y corresponde al 10.6% de la duda total». Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas ACHC.

En los últimos años se han cerrado hospitales públicos y clínicas privadas por la enorme crisis financiera creada a partir del modelo de libre mercado instaurado por la ley 100 de 1993. Mas de 500 camas de pediatría han cerrado en el país y hay 138 en riesgo. «Algunos de los hospitales que en este momento atraviesan la situación mas critica por falta de pago son: Bogotá: Hospital El Tunal y Hospital de Meissen. Medellín: Hospital San Vicente de Paul e IPS Universitaria de Antioquia. Cali:Hospital Universitario del Valle…..» Juan Carlos Giraldo, director ejecutivo de la Asociación de Clínicas y Hospitales de Colombia (ACHC) en entrevista con Juan Gossain.

A la crisis de los hospitales y clínicas se suma el proceso de empobrecimiento de los trabajadores de la salud, fueron expropiados de beneficios laborales bajo la modalidad de «cooperativas de trabajo» con pagos por servicios prestados a 6 meses o mas. En algunos casos los profesionales de la salud han tenido que recurrir a la ayuda de abogados para el cobro de los dineros adeudados por las Empresas Promotoras de Salud, arriesgándose a ser removidos de sus lugares de trabajo.

La tragedia del Sistema de Salud adiciona por supuesto el drama que afrontan día a día los pacientes. Se niegan consuetudinariamente servicios de salud, medicamentos, acceso a medios de diagnóstico y tratamiento; los pacientes tienen que recurrir a instancias legales para el reconocimiento de sus derechos. Y es gracias a una de esas instancias legales, La Tutela, Art 86 de la Constitución Nacional que muchos pacientes han logrado obtener sus derechos y preservar la salud y la vida. Mecanismo que con la promulgación de la nueva ley Estatutaria 1751 de 2015 puede verse afectado y que intentaré explicar mas adelante.

La cobertura en salud  se convirtió en una de las directrices de la Organización mundial de la Salud. En Colombia a 2016 la cobertura alcanzo el 97% según datos de la Presidencia de la República, dato que se utiliza como bandera de los beneficios de la Ley 100 de 1993, pero esa cobertura en el aseguramiento no se logro transformar en cobertura hacia la atención. En el país hay mil ciento un (1101) municipios. DANE 2016-09-30. «Solo el 46% de los municipios del país cuentan con IPSs publicas de baja y mediana complejidad» Banco de la República, Documento de trabajo sobre Economía Regional, Karelys Guzman Finol. De acuerdo a un documento presentado como ponencia para primer debate al proyecto de Ley 141 de 2016 en el Senado y por la cual se adicionaba a la Ley 1098 de 2006, se muestra como «mas de 800 municipios de Colombia no cuentan con centros hospitalarios dotados con los instrumentos médicos y tecnológicos necesarios para atender un parto…» Imprenta Nacional, http://www.imprenta.gov.co. Los colombianos pueden tener un carnet que los identifique como afiliados al sistema de salud en una de sus modalidades de aseguramiento, pero eso no significa que todos los ciudadanos  o el 97 por ciento de ellos tenga acceso real a los servicios de salud. Es  mentira que la atención en  salud llegue efectivamente a todos los habitantes del territorio colombiano, los hechos así lo han demostrado. Los gobiernos dan prioridad al  interés de la empresa privada (EPS) sobre los pacientes y ciudadanos.

Se creyó que con la promulgación de la ley Estatutaria 1751 de 2015 las cosas cambiarían y se «vendió» la idea que el Plan Obligatorio de Servicios de Salud (POS) desaparecería y los ciudadanos tendrían derecho a todos los servicios de salud con «algunas» excepciones; eso no parece tan verídico  a la luz de la nueva Ley Estatutaria y  sobre todo bajo la RESOLUCION 006408 de 2016 (26 DIC 2016) «Por la cual se modifica el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por capitación (UPC)». Expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social. El Articulo 2 de esta Resolución: «ESTRUCTURA Y NATURALEZA DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD. El plan de beneficios en salud con cargo a la UPC es el conjunto de servicios y tecnologías en salud descritas en el presente acto administrativo, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluye la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad y que se constituye en un mecanismo de protección al derecho fundamental a la salud para que las Entidades Promotoras de Salud-EPS- o las entidades que hagan sus veces, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en salud bajo las condiciones previstas en esta resolución». ( el resaltado es mío). «»ARTICULO 5. ANEXOS.La presente resolución contiene tres (3) anexos que hacen parte integral de la misma y cuya aplicación es de carácter obligatorio, así: Anexo 1 « Listado de Medicamentos del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC», Anexo 2 » Listado de Procedimientos en Salud del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC» y Anexo 3 «Listado de Procedimientos de Laboratorio Clínico del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC»». (el resaltado es mío). De igual manera se mantiene la ganancia por parte de quienes administran el sistema de salud, sin que se haya promulgado norma en contrario que impida tal lucro, por el contrario:»Resolución 08000256 de 2016, Articulo 3……Numeral 5: Ofrecer insumos para la referenciación por calidad entre los diferentes actores del sistema».

Una vez mas se «cubre bajo el manto» de universalidad, equidad y preservación del derecho fundamental a la salud una ley que mantiene esencialmente el esquema de la ley anterior, empeorando (según mi análisis) las condiciones en que se prestan y reciben los servicios de salud, afectando particularmente a pacientes y médicos.

Considero que la resolución a la que hago referencia es mas restrictiva, coacciona y limita el conocimiento medico-científico trazando sus lineamientos, convirtiendo la resolución 006408 en un manual de funciones. Bajo la aparente autonomía del saber medico se perfilan un numero de restricciones que pueden comprometer al medico mediante la «autorregulación», la «evidencia científica», la «efectividad clínica» a asumir la carga de la prueba. La tutela y demás acciones legales serán dirigidas bajo esa linea contra los profesionales de la salud y no contra las EPS, blindándolas y protegiéndolas aun mas.

El mecanismo de defensa contra la inoperancia del sistema de salud y el abuso al que las Empresas Promotoras de Salud han sometido a los pacientes, es y ha sido la acción promulgada por la Constitución Nacional bajo el nombre de Tutela,  que en su articulo 86 establece: «Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por si misma o por quien acude en su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuandoquiera que estos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública……….Esta acción solo procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquella se utilice como un mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable……». Esa valiosa herramienta se ve  frágil al tenor de lo subrayado en la norma constitucional. El Art 14 Paragrafo 1 de la Ley Estatutaria 1751/15 señala: «En los casos de negación de los servicios que comprenden el derecho fundamental a la salud con independencia de sus circunstancias, el Congreso de la República definirá mediante ley las sanciones penales y disciplinarias, tanto de los representantes Legales de las entidades a cargo de la prestación del servicio como de las demás personas que contribuyeron a la misma». La interposición de otro medio de defensa judicial debilitara la tutela a pesar de lo subrayado en el parágrafo siguiente de ley y que indica la no afectación de la acción.

Por otro lado, se pregonaba la igualdad entre el Régimen Contributivo y Subsidiado, sin embargo la norma firmada el 26  de Diciembre de 2016 como Resolución 006408 de 2016 muestra otra cosa. En el «TITULO IV, EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO. ARTICULO 129. ALTO COSTO…A. ALTO COSTO REGIMEN CONTRIBUTIVO….B. ALTO COSTO REGIMEN SUBSIDIADO». La resolución esta marcando diferencias entre un régimen y el otro en contravía de la igualdad que se pregonaba con la asunción de la nueva Ley Estatutaria. La norma controla hasta el tipo de «hotelería» que se ofrecerá a los pacientes dejando claro que la internación será hecha en unidades compartidas.

Una vez mas, desde la promulgación de la Ley 100 de 1993 y sus innumerables reformas (1.452 reformas de 1993 a 2017) queda claro que el problema es el modelo bajo el cual se ha estructurado el Sistema de Salud Colombiano. Es por tanto imperativo un cambio total del sistema, la desaparición de las Empresas Promotoras de Salud bajo su calidad de intermediario financiero y receptor de ganancias y utilidades provenientes del presupuesto nacional (Administración de dineros públicos con obtención de utilidades). Un Sistema de salud orientado hacia la ganancia y el libre mercado con trasferencia de la responsabilidad del Estado a la empresa privada estará destinado al enriquecimiento de unos y la tragedia de otros, llevando finalmente el sistema al fracaso.

En los últimos años el interés de privatizar en su totalidad el sistema queda evidenciado en el nefasto modelo planteado para la ciudad de Bogotá, en el que una vez mas los  perjudicados son los pacientes. Se intenta desvirtuar y colapsar financieramente a las Instituciones Prestadoras de Salud de carácter público hasta su desaparición, entregando la totalidad (por lo pronto) del régimen contributivo al mercado particular, y paralelamente abriendo la puerta a las aseguradoras internacionales (multinacionales de la salud).

Lo que quiero plantear en esta entrada es la necesidad de construir un nuevo sistema de salud con una orientación diferente, en el que el derecho a la salud se mantenga como un pilar, obviando el enriquecimiento como fin último. Después de años de estudiar, revisar, comparar modelos de salud, creo que es posible un prototipo de sistema que sea efectivo, eficiente, real, practico y sostenible; con la participación para su construcción de mesas de trabajo conformadas por trabajadores de la salud, asociaciones y agrupaciones de pacientes. Para lograr un Sistema de Salud acorde con nuestras realidades es necesaria la voluntad del Estado, un gobierno comprometido con la salud de sus ciudadanos. Lo anterior implica una fuerte superposición de lo público sobre lo privado. Si no actuamos hoy, mañana lo lamentaremos.

Una de las posibilidades que quiero plantear y que vale la pena considerar  es el manejo que se le da a los medicamentos y sus patentes. Un país puede liberar millones de dólares si se lanza a la constitución de una gran industria estatal farmacéutica, de carácter público, con producción de genéricos para suplir el mercado nacional e internacional, bajo altísimos estándares de calidad.

Apéndice: «La agente liquidadora de Saludcoop, Angela Maria Echeverry, en el que confirma que esa entidad a punto e desaparecer, o le pagara al sistema de salud $3.68 billones, bajo argumento de que es un volumen de servicios glosados…». Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos. ACESI.

Gracias.