“El espíritu abarca horizontes, camina de acá para allá y aún más lejos, no hay fronteras que lo detengan y a cada paso hacia adelante la lucidez se hace más humillante. Expulsarla, quebrar el sonido, aplastarla bajo el silencio, seria la tranquilidad y el sueño. Pero las palabras, las frases, los gestos se levantan de debajo del silencio y giran silenciosamente y sin fin”. Claraboya, Jose Saramago.

La Declaración Universal de los Derechos Humanos, proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas, estableció en su Art. 25: «Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud[…]». La Constitución de la Organización Mundial de la Salud, afirma en los principios de su Constitución que: «El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social». En el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Art.12 «Los estados partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental […]». El Protocolo II adicional a los Convenios de Ginebra, en su Título III, Art 10 (1) «No se castigará a nadie por haber ejercido una actividad médica conforme con la deontología, cualesquiera que hubieran sido las circunstancias o los beneficiarios de dicha actividad». En Colombia, el Derecho a la Salud, quedó ratificado como derecho fundamental autónomo en la Sentencia T-361/14: «El derecho a la salud es un derecho fundamental de todos los habitantes del territorio nacional que debe ser respetado y protegido y, que puede ser invocado a través de la acción de tutela cuando este resultare amenazado o vulnerado, para lo cual, los jueces constitucionales pueden hacer efectiva su protección y restablecer los derechos vulnerados[…]».

En los últimos años, pero particularmente en los últimos días, ha quedado en evidencia cómo el modelo económico que diseñó parte de los sistemas de salud en occidente, ha sido ineficiente, ineficaz y claramente inequitativo. El sistema privilegió a la empresa privada en detrimento de los ciudadanos.
Mi primera aproximación al tema fue hace más de dieciséis años, un trabajo que titulé «Proyecto de Reforma al Sistema de Seguridad Social en Salud». Leyendo, estudiando e intentando ahondar en la materia, escribí «Problems with the United States Health System», en este último, advertía cómo el sistema de salud, presentado como innovador, se convertiría en un producto más, sujeto a las leyes del mercado. Desde entonces nada ha cambiado ostensiblemente, por el contrario el deterioro paulatino ha sido evidente. El menoscabo de los sistemas de salud se ha visto como una constante, particularmente, en aquellos países que decidieron entregar al mercado el derecho fundamental a la salud. Un mal sistema de salud no es exclusivo de Colombia, pero es allí donde voy a detenerme.
Para hacer un análisis sucinto pero a pesar de ello extenso, decidí dividir esta aproximación al Sistema de Salud Colombiano en tres periodos, para luego pasar a una hipótesis de lo que falló. Es importante, siempre será importante, conocer la historia, no de otra manera lograremos entender el presente.

Periodo 1945-75.
El congreso de Colombia, estableció mediante Ley 90 de 1946, el Seguro Social Obligatorio, y creó el Instituto de los Seguros Sociales, Art. 2 «Serán asegurados por el régimen del seguro social obligatorio, todos los individuos, nacionales y extranjeros, que presenten sus servicios a otra persona en virtud de un contrato expreso o presunto de trabajo o aprendizaje, inclusive los trabajadores a domicilio y los del servicio doméstico», se incluyó en Art. 23 «El estado asumirá el pago del equivalente de las cuotas patronales que habrían de corresponder al seguro obligatorio de los trabajadores independientes…». En el Capítulo II, Art. 8 de esta Ley, se estableció: «Para la dirección y vigilancia de los seguros sociales, crease como entidad autónoma con personería jurídica y patrimonio propio un organismo que se denominará Instituto Colombiano de los Seguros Sociales, cuya sede será Bogotá». Por disposición de la Ley 6 de 1945 se constituyó la Caja de Previsión Social, Art. 18 «El Gobierno procederá a organizar la Caja de Previsión Social de los Empleados y Obreros Nacionales…». El ministerio de higiene se aprobó por Ley 27 de 1946 y entró en funcionamiento mediante Decreto 25 de 1947. Dos años más tarde, mediante Decreto 3842 de 1949, se organizó la «salubridad nacional», que en su artículo primero manifestaba: «El gobierno organizara en todo el territorio nacional servicios de salubridad tendientes a asegurar la salud física y mental de la población de Colombia por medio de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que pueden afectar…» Este mismo Decreto en su Art. 4 indicaba: «[…] el Gobierno creará los siguientes organismos. a) Puestos de Salud…b) Centros de Salud…c) Direcciones Municipales de higiene…d) Direcciones Departamentales de Higiene». Bajo esta estructura, se añadió la atención médica particular y los servicios médicos llamados de beneficencia, así funcionó el sistema de salud que posteriormente vendría a ser integrado bajo la Ley 12 de 1963 y Ley 687 de 1967. En 1971, se elabora un programa para el sector salud, mediante la integración del mismo al Plan General de Desarrollo Económico y Social. Hacia finales de este periodo (1974), en el que se configuró un modelo de atención predominantemente público, «el sector oficial, conjuntamente con la seguridad social, atendía el 49% de la población y el sector privado el 15%» Salud Pública y Social, H Forero Caballero, Universidad Nacional.

Periodo 1975-93.
A más dispersión mayor burocracia, difícil control y mayor corrupción. Durante este periodo se promulgó el Decreto 056 de 1975, mediante el cual se estructuró el Sistema Nacional de Salud, Art. 1:»Entiéndase por Sistema Nacional de Salud al conjunto de organismos, instituciones, agencias y entidades que tengan como finalidad específica procurar la salud de la comunidad en los aspectos de promoción, protección, recuperación y rehabilitación». Un sistema que quizá pretendía unificar las dependencias ya existentes, o lograr una integración de políticas en salud a nivel nacional. En mi opinión, este sistema incrementó en gran medida los niveles de burocracia administrativa y técnica así: Art. 8 «Los Servicios Seccionales de Salud funcionarán como dependencias técnicas del Ministerio de Salud Pública», Art. 10 «Las Secretarías de Salud de los Departamentos, de las intendencias y Comisarías y del Distrito Especial de Bogotá, se incorporarán en su funcionamiento al Servicio Seccional de Salud correspondiente», Art. 22 «La dirección del Sistema Nacional de Salud en las Unidades Regionales corresponderá a uno de los hospitales de la región que se denominará Hospital Sede de la Regional, determinado por el Ministerio de Salud de acuerdo con el Servicio Seccional de Salud»; además de lo anterior, se les permitió «…la disposición de los bienes patrimoniales adquiridos a cualquier título…» Decreto 056/75, art 33.
Durante este periodo, el Sistema estuvo conformado por tres subsistemas: Seguridad Social (ISS, entidades adscritas, cajas de previsión); Privado (medicina prepagada y pago independiente), y Oficial. A pesar de la dispersión a la que hago referencia en el párrafo anterior, y que constituye a mi modo de ver, uno de los principales escollos que posteriormente le abriría la puerta a la corrupción, este era el sistema público, que de haberse tomado en cuenta los avances del periodo anterior y de este, corrigiendo los fallos en su estructura, y dando un enfoque hacia la equidad, acceso efectivo, eficiente, real en los diferentes niveles de atención en salud, hubiese funcionado mejor que lo que vendría a continuación. Hacia finales de este periodo, se empezó a recurrir al argumento de insuficiente cobertura para forzar su cambio. La crítica, cada vez más creciente al Sistema Público de Salud, fue amplificada en los medios de comunicación. Esta «preocupación», que para muchos ciudadanos resultaba una consecuencia lógica del «mal» sistema público, en realidad respondía a un cambio económico de carácter internacional.
A principio de 1990, se empezaron a formular una serie de medidas económicas para «orientar» a los países en desarrollo, disposiciones con las cuales «Washington está de acuerdo», según declaraba John Williamson, uno de sus autores. Esto significaba que el complejo político-económico-intelectual, integrado por los organismos internacionales (FMI,BM,FR, Congreso de EUA), estaba de acuerdo. Bajo ese «consenso», al que se le dio el nombre de «Consenso de Washington», se dio un giro a lo público en favor de lo privado. Se utilizaron argumentos como: «sector privado eficiente y en expansión» Fischer; «mercados libres y moneda sólida» Krugman; «la cultura de l’estabilitat» Guitián, M. Muns, J. Bajo ese convenio se excluyó casi por completo el tema de la equidad. América Latina, aplicó «juiciosamente» las políticas de ajuste derivadas del consenso, la región más desigual del planeta iniciaba así la utilización de estas políticas económicas en el sector salud.

Periodo 1993-Hoy
Sin perder el desarrollo de los acontecimientos en el periodo anterior, se promulgó en Colombia, la Ley 100 de 1993 (Diario Oficial No 41.148 de 23 de Diciembre de 1993). Esta Ley estructuró el Sistema de Salud (Sistema General de Seguridad Social en Salud), en tres «pilares» que fueron: Art 155(1), «Organismos de Dirección, Vigilancia y Control. (2) Los Organismos de Administración y Financiación. (3) Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, públicos, mixtos o, privados”. Me detengo en el numeral (2), pero sobre el cual ahondare posteriormente. “Organismos de Administración y Financiación”, este fue uno de los puntos que en mi opinión, desde su concepción degeneró el sistema, la intermediación. Se incluyó a las EPS, Art.155 (2)(a) “Las Entidades Promotoras de Salud”), como organismos de administración y financiación, y no contento con ello, se les entregó el recaudo de las cotizaciones, Art.156(d) “El recaudo de las cotizaciones será responsabilidad del Sistema General de Seguridad Social-Fondo de Solidaridad y Garantía, quien delega en lo pertinente esta función en las Entidades Promotoras de Salud”. El plato quedó servido, pero además….Art.287 “…Las Entidades Promotoras de Salud… podrán realizar…el recaudo, pago y transferencia de los recursos por intermedio de instituciones financieras, intermediarios de seguros u otras entidades..”. Otorgar el poder de organizar la prestación del plan de salud obligatorio (Ley 100/93, Art.177), además de la potestad del recaudo, pago y transferencia, ha sido a mi modo de ver, uno de los mayores errores del sistema. El Estado como ordenador del gasto, el Ministerio de Salud, y la entidad constituida para el manejo financiero, debieron asumir la totalidad del recaudo, transfiriendo directamente al Prestador de Servicios de Salud la Unidad de Pago por Capitación (UPC).
La Ley 100 de 1993, fue creada bajo las normas del mercado, siguiendo la política económica neoliberal, diseñada particularmente por organismos internacionales, y aplicada a Latinoamérica. Bajo esta Ley, desaparece el subsidio a la oferta afectando a la red pública y favoreciendo el modelo privado de atención. Lo que en palabras de los economistas neoliberales de la época, quienes contribuyeron al diseño de este nuevo sistema de salud, dieron en llamar “condiciones costo-efectividad”. Murió el paciente, nació el cliente.
El nuevo Sistema de Salud, estableció la obligatoriedad de la afiliación, inicialmente bajo tres modalidades, Art. 157 “…todo colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados”. Art.156(b) “Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiara con recursos fiscales…”. Por otro lado, la Ley 100/93, abrió la puerta a la privatización del sistema de salud en manos de las Empresas Promotoras de Salud, Art.177 “….entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y el recaudo de sus cotizaciones…” pero además encargadas de “organizar y garantizar, directa o indirectamente la prestación del Plan de Salud Obligatorio…”, encargadas también de: Art.156(de) “…la administración de la prestación de los servicios de las Instituciones Prestadoras”. La ley 100, dio el nombre de Instituciones Prestadoras de Salud a “…entidades oficiales, mixtas privadas, comunitarias y solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud…”
Los hospitales públicos, se convirtieron por efecto del nuevo sistema de salud en ESE (Empresas Sociales del Estado), mediante Art.195 de la Ley/93. Estos últimos en franca desventaja, particularmente si se tiene en cuenta que pasarían de subsidio a la oferta a subsidio a la demanda , y que su presupuesto también se afectaría, tal como lo muestra Art.195(7) “El régimen presupuestal será el que se prevea, en función de su especialidad, en la ley orgánica de presupuesto, de forma que se adopte un régimen de presupuestación con base en el sistema de reembolso contra prestación de servicios, en los términos previstos en la presente ley”. Con subsidio a la demanda, y ante la imposibilidad de afiliar directamente a los pacientes, el hospital público quedó a merced de las Entidades Promotoras de Salud y la negligencia del estado.
Desde la promulgación de la Ley 100 de 1993, se han expedido numerosos leyes, decretos y sentencias, ratificando, cambiando el nombre a procesos e instituciones, sin que ello implique un cambio sustantivo en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

Qué Falló?

La cobertura, argumento utilizado por algunos sectores, resulta insuficiente para justificar un sistema de salud evidentemente inequitativo, que favorece intereses privados. La cobertura se ha reducido en buena parte del territorio nacional a tener un carnet de afiliación, muchos habitantes no tienen acceso a servicios de salud en los diferentes niveles de atención. En el país que se ufana de una cobertura del 94,66%, según Minsalud, existen solo 84.556 camas hospitalarias para una población de 49 millones de habitantes, es decir, un promedio de 1.7 camas por cada mil habitantes. La privatización del sistema ha demostrado que cobertura no es sinónimo de universalidad. Tal es el caso de departamentos como Chocó, con tan solo seis hospitales de primer nivel para una población aproximada de 520.000 habitantes, y un solo hospital de segundo nivel.Semana Rural, Marzo 30 de 2020. La situación del departamento del Valle del Cauca, donde se adeuda a clínicas y hospitales cerca de 61.600 millones de pesos, y particularmente, la grave situación del municipio de Buenaventura, con tan solo una clínica para atender una población aproximada de 400.000 habitantes, y un solo hospital municipal público en lamentable crisis financiera. El Guaviare, con un solo hospital de segundo nivel en el departamento. La salud como derecho, tal como quedó establecido en múltiples sentencias de la Corte Constitucional, ha quedado reducida a un negocio, de ello hablan las más de 207.000 tutelas amparando el derecho a la salud, presentadas en el 2018. Defensoría del Pueblo 2019.
En mi opinión, son cinco las principales razones que demuestran el fallo del actual Sistema de Salud: 1-Subsidio a la Demanda. 2-Intermediación Financiera. 3-Integración Vertical. 4-Pauperización Laboral. 5-Corrupción.

Subsidio a la Demanda. (La trampa que enterró al hospital público).
La financiación estatal al sistema de salud, particularmente a hospitales y centros de atención pública, fue puesta en la picota pública bajo el trillado discurso “lo privado funciona mejor”, se alegaba que la asignación de recursos no “generaba incentivos hacia la economía”, esto llevó a una competencia desigual entre la red hospitalaria pública y el naciente negocio privado, esta batalla la perdió la red pública. Tres razones a mi modo de ver, 1- desfinanciación estatal, 2- incremento en la mora por parte del estado y los privados con la red pública, 3- integración vertical (nociva práctica) por parte de los privados, que dejaron de contratar con la red pública y se convirtieron en dueños absolutos de la cadena.
Los hospitales públicos, funcionaban mediante subsidio a la oferta, es decir, en la transferencia directa de recursos fiscales al sistema de salud para financiar sus acciones. El estado entregaba el presupuesto correspondiente al año fiscal y el hospital ejercía su labor de atención a pacientes, atención que no dependía de una entidad privada. Con la ley 100, se transformó el subsidio a la oferta por subsidio a la demanda, es decir el hospital debía atender a los pacientes sin recibir previamente el presupuesto para ello, el recurso de acuerdo al nuevo sistema, se recibiría posterior a la atención, y como reembolso contraprestación de servicios, con un agravante, el paciente ya no llegaba al hospital directamente, sino por intermedio de la EPS a la cual se encontraba afiliado. Art.156(e) “Las Entidades Promotoras de Salud tendrán a cargo la afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios de las Instituciones Prestadoras…” Art.156(f) “Por cada persona afiliada y beneficiaria, la Entidad Promotora de Salud recibirá una Unidad de Pago por Capitación- UPC..” Art. 239 “En forma gradual las entidades territoriales, organizará el régimen de subsidios en un plazo máximo de dos (2) años a partir de la vigencia de esta Ley, de tal forma que una parte creciente de los ingresos de las instituciones prestadoras provenga de la venta de servicios de los planes de salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud […] la sustitución de trasferencias por la contratación de servicios y la implementación de los subsidios a la demanda en salud”. La deuda de los entes territoriales y las EPS con los hospitales asciende a los 8.8 billones de pesos, segun la Asociacion Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (ASESI), Feb, 2019. Esta cifra habla de lo que significó el subsidio a la demanda y la intermediación financiera impuesta por la Ley 100 de 1993. En este lamentable camino, en en el cual el derecho se convirtió en negocio, y ante la imposibilidad de competir en las condiciones impuestas por el mercado de la salud, quedaron instituciones de enorme significado para la comunidad, como el Hospital San Juan de Dios, el Instituto Materno Infantil, por mencionar algunos.

Intermediacion Financiera.
Nefasta modalidad mediante la cual la Ley 100 de 1993, permitió que los recursos de la salud fueran a las Entidades Promotoras de Salud, y no directamente a quienes prestaban el servicio de salud. Fue así como, mediante Art.177 “Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía…”. Se le entregó a las EPS el recaudo y el control, tal como lo estableció el Art. 179 “…las Entidades Promotoras de Salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos […]”. Igualmente, y no siendo suficiente con entregar la potestad de la recaudación del recurso público a un ente privado, que además recibió el monto total de la Unidad de Pago por Capitación (atendiera o no al afiliado o beneficiario), la Ley 100, permitió que estas EPS, recibieran el recaudo correspondiente a “pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles” Art.184 “[…]Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud[…]”. Se permitió que las EPS, asumieran el recaudo de las cotizaciones, y que la diferencia entre este ingreso y el valor de la UPC fuera girado al Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA), hoy llamado ANDRÉS (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud).
Les encanta cambiar el nombre a la misma incapacidad, el problema está en la estructura misma de la ley, a pesar de la gran cantidad de leyes y decretos surgidos con posterioridad a la Ley 100 de 1993, y a pesar del sinnúmero de tecnocracia, no se ha logrado cambiar lo que subyace en el fondo mismo de este desafortunado sistema de salud. Tal es el caso de la Ley 1753 de 2015, que estableció las funciones de la Administradora del Recurso,e indica: Art. 66: “La entidad tendrá como objeto administrar los recursos que hacen parte del Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA), los Fondos de Salvamento y Garantías para el sector salud (Fonsaet), los que financien el aseguramiento en salud, los copagos por concepto de prestaciones no incluidos en el Plan de Beneficios del Régimen Contributivo, los recursos que se recauden como consecuencia de las gestiones que realiza la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y contribuciones parafiscales de la Protección Social (UGPP); los cuales confluyen en la Entidad”, pero insisten en permitir la intermediación, cuando a renglón seguido el artículo señala: “En ningún caso la Entidad asumirá las funciones asignadas a las Entidades Promotoras de Salud”. La Ley sobre la cual se construyó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, permitió que los particulares, además de ser intermediarios financieros dentro del sistema, actuarán como Entidades Promotoras de Salud, recibieran la Unidad de Pago por Capitación (UPC), ingresos por copagos, cuotas moderadoras, recobros, los recursos de la subcuenta de compensación del entonces FOSYGA, hoy ADRES. Igualmente, el Art. 23 de la Ley 1438 de 2011, en lo que hace referencia a “Gastos de administración de las Entidades Promotoras de Salud”, estableció un equivalente de hasta el 10% del valor de la UPC para las EPS.
La intermediación financiera ha persistido, independiente del número de leyes o decretos que con el paso del tiempo se han expedido en materia de salud; tal es el caso del Decreto 2265 de 2017, Art.2.6.4.3.1.1.4: “[…] La ADRES autorizará la apropiación de los recursos a que tenga derecho las EPS y EOC y girará los recursos que procedan como resultado del proceso de compensación”.
En el proceso de intermediación financiera, existe otro actor al que poco se menciona, y que se lucra del sistema, los bancos. Como lo he venido resaltando, el derecho a la salud fue vulnerado y convertido en un negocio, productivo para unos pocos, y como es de suponer, el sistema financiero es uno de esos pocos. Ya desde la estructura de la ley 100, Art.287 “Las Entidades de Seguridad Social, las Entidades Promotoras de Salud y las Sociedades Administradoras de Fondos de Cesantías y/o de Pensiones podrán realizar las actividades de promoción y ventas, la administración de la relación con sus afiliados, el recaudo, pago y transferencia de los recursos por intermedio de las instituciones financieras, intermediarios de seguros u otras entidades…”
La actividad de intermediación implica que el recurso público de salud, pase por el sector financiero, así en Resolución 1470 de 2011, Art.4: “Las Entidades Promotoras de Salud que operan en el Régimen Subsidiado, se registraran como beneficiarias de la cuenta maestra, para lo cual deberá informar la cuenta bancaria a la cual se trasladaron los recursos destinados para atender los gastos que demande la administración del aseguramiento[…]”. Resolución 4621 de 2016, Art.2 Parágrafo 1: “…La documentación para el registro de la cuenta bancaria de los proveedores de servicios y tecnologías de salud ante el Administrador Fiduciario de los recursos el Fosyga o quien haga sus veces…”. Decreto 2265 de 2017, Art.2.6.4.2.1.3: “La apertura de las cuentas maestras se hará por las EPS y EOC a nombre de la ADRES en entidades bancarias vigiladas por la superintendencia Financiera de Colombia…”
El Decreto 1283 de 1996, abrió la puerta a la participación de entidades financieras en lo que a partir de la ley 100, sería el negocio de la salud, el decreto estableció en su Art. 4: “…cada una de las subcuentas que componen el fosyga deberá ser administrada mediante encargo fiduciario…”. Nace entonces la siniestra participación de la banca en forma de Consorcio Fidufosyga 2005, constituido por : La Sociedad Fiduciaria La Previsora S.A., Sociedad Fiduciaria de Desarrollo Agropecuario S.A. -Fiduagraria S.A., Fiduciaria Colombiana de Comercio Exterior S.A- Fiducoldex, Fiduciaria Bancolombia S.A., Fiduciaria Davivienda S.A., Fiduciaria Bogotá S.A., Fiduciaria de Occidente y Fiduciaria Popular S.A. El trabajo de estas entidades financieras era y lo sigue siendo, el negocio; a tal punto que en su momento la Contraloría General de la República, profirió fallo de responsabilidad fiscal a las fiduciarias de dicho consorcio por 485 millones de pesos. Actuaban realizando cobros no justificados al Fosyga. Como he insistido anteriormente, bajo este sistema de salud, se cambia el nombre de las entidades o de los procesos que se desarrollan, pero sustancialmente nada cambia, y siguiendo esta línea, aparece el Consorcio Sayp 2011, mediante Resolución 3977 de 2011, constituido por La Sociedad Fiduciaria La Previsora S.A., y Fiduciaria Colombiana de Comercio Exterior S.A.-Fiducoldex. En la adjudicación de este consorcio hubo mas preguntas que respuestas, como que en su momento, el entonces ministerio de la Protección Social, solo recibió una oferta para manejar 39 billones de pesos a cargo del Fosyga, posteriormente el Ministerio declaró desierta la licitación, decidiendo posteriormente en un proceso de selección abreviada de menor cuantía (ASMC No 4 de 2011 AR), adjudicar el contrato al Consorcio SAYP 2011, mediante resolución 3977 AR.
En el año 2018, se liquidó el consorcio, habiéndose creado previamente bajo el Art. 66 de la Ley 1753 de 2015 La Entidad Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud-(ADRES). A Pesar de los cambios, la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), reportó el año anterior, que la deuda tanto de EPS del régimen contributivo como subsidiado y por supuesto de ADRES, con hospitales y clínicas (207 instituciones), ascendía a 10.1 millones de pesos.

Integracion Vertical.
Como lo he mencionado anteriormente, es la estructura misma de la ley 100, la que en mi concepto, convirtió el derecho a la salud en un negocio, y las fallas del sistema provienen de su estructura misma. A pesar de los múltiples decretos, resoluciones y leyes, sólo se ha maquillado una nefasta base. Es así como en la Ley 100 de 1993, Art.156(k): “Las Entidades Promotoras de Salud podrán prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias Instituciones Prestadoras de Salud…”. El Sistema de Salud bajo esta ley, abrió la puerta y sirvió en bandeja el negocio a las Entidades Promotoras de Salud, se les otorgó la función del recaudo de los recursos del sistema, se permitió que fueran propietarias de las Instituciones Prestadoras de Salud en todos sus niveles de atención, se permitó su participación en empresas proveedoras o prestadoras de tecnología en salud. Se dio libertad en modelo de contratación y pago, Art.179 “…las Entidades Promotoras de salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos…”. El SGSSS, le dio a las Entidades Promotoras de Salud, el poder sobre la modalidad de contratación, influir en la limitación de servicios, control al acceso, en algunas ocasiones negación a servicios contemplados en el Plan de Beneficios, tal y como queda demostrado en las 207.734 tutelas presentadas en 2018, invocando la protección al derecho fundamental a la salud. Por otro lado, que una Entidad Promotora de Salud, tuviese injerencia en las decisiones de carácter médico (autonomía médica), influencia directa o indirecta en las decisiones de carácter legislativo; le otorgó privilegio y posición dominante dentro del sistema. Esta práctica de integración vertical, contribuyó lamentablemente, al debilitamiento de la red pública en salud.

Pauperizacion Laboral.
El personal de salud, y particularmente los médicos, pasaron a ser en el SGSSS, profesionales a quienes se les vulneró la autonomía profesional, se les limitó la posibilidad de tener relaciones laborales a término fijo o indefinido, con adecuadas prestaciones sociales. Fueron presionados para constituir cooperativas, y posteriormente la aún más desventajosa modalidad de vinculación conocida como : Orden de Prestación de Servicios (OPS). A la inestabilidad laboral, se suma la inmensa deuda que tanto Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y el Estado, tienen con los trabajadores de la salud, hoy llamados “talento humano en salud”; haciendo la salvedad del subregistro que existe sobre la materia, la Sociedad Colombiana de Anestesiologia y Reanimacion (SCARE), presento un informe en el cual se indicaba que “[…] las deudas al talento humano en salud superan en Colombia los 6 mil millones de pesos[…]”.

Corrupción.
Sobre este punto se podría escribir un extenso tratado, aquí mencionare algunas perlas.
Falsas tutelas, negación de servicios, negación de medicamentos, son algunas de las modalidades que frecuentemente se encuentran en el sistema. La mega corrupción demuestra que el llamado Sistema General de Seguridad Social en Salud, concebido bajo la Ley 100 de 1993, es nefasto. En 2011, 34 gerentes de EPS, fueron investigados por desfalcos al sistema bajo la modalidad de recobros (30 mil millones de pesos). En 2017, la EPS Coomeva reportaba un patrimonio negativo de 495.670 millones de pesos, y su banco, patrimonio positivo de 389.228 millones de pesos. Como lo he mencionado, son innumerables y cuantiosos los escándalos de corrupción al interior del SGSSS, sin embargo, quiero hacer énfasis en el que se conoció como: “El Desfalco de la Historia”. Fue, en mi opinión, un contubernio público-privado, sin la ayuda por acción u omisión de uno, el otro no hubiese logrado la mega- malversación de recursos públicos. En este desfalco se emitió fallo por responsabilidad fiscal en contra de Carlos Gustavo Palacino (presidente de la EPS SaludCoop), quien constituyó un emporio privado con recursos públicos de la salud. De este escándalo se conoció que 6 mil millones de pesos fueron utilizados como bonificación a directivos. Igualmente, en 2001 bajo un sofisticado entramado, la EPS SaludCoop, adquirió las EPS Cafesalud y Cruz Blanca, intentando obtener el monopolio del mercado (negocio de la salud). En 2013, se expidió por parte de la Contraloría General de la República, el fallo de responsabilidad 001890, por el desvío por parte de SaludCoop de 1.4 billones de pesos. En 2018, se dictó medida de aseguramiento contra Palacino por el delito de peculado por apropiación en beneficio de terceros. En ese oscuro entramado, se liquidó SaludCoop, pero sus 4 millones de afiliados pasaron a la EPS Cafesalud, miembro del mismo grupo. El gobierno permitió el traslado de los afiliados a Cafesalud, a pesar de que la EPS tenía al momento un déficit de 500 mil millones de pesos; sin embargo, el ministerio de salud en cabeza del señor A. Gaviria, expidió la resolución 4385 de 2015, que estableció las condiciones para la suscripcion de: “titulos representativos de deuda subordinada emitidos por las Entidades Promotoras de Salud – EPS por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, con cargo a los recursos de la Subcuenta de Garantías para la salud del FOSYGA o quien haga sus veces…”, de acuerdo al Art. 2 de dicha resolución: “Los Bonos Opcionalmente Convertibles en Acciones – BOCAS que suscriba este Ministerio, estarán encaminados a fortalecer patrimonialmente a las Entidades Promotoras de Salud- EPS […]”. Con fundamento en lo anterior, se entregó recursos públicos de la salud de la subcuenta del Fosyga, para la recapitalización de Cafesalud. “[…] capitalizar una empresa privada con recursos de la ciudadanía colombiana y, para adelantar la transacción, el Estado dispuso de la medida regulatoria que se requería”. Carolina Corcho. A través de los Decretos 2702 de 2014 y 2117 de 2016, se amplió el plazo para que las EPS se capitalizaran, flexibilizando por tanto, las exigencias financieras que se suponia debian cumplir. El Decreto 2117 de 2016, dejo el plato servido para la pesadilla que vendría a continuación, mediante Art.2.1.13.9: “En los procesos de fusion, escision, creación de nuevas entidades u otras formas de reorganización institucional, las EPS participantes podrán ceder sus afiliados, activos, pasivos, habilitación o autorización para operar y los contratos de conformidad con lo pactado en ellos asociados a la prestación de servicios de salud del plan de beneficios, a la Entidad Promotora de Salud resultante del proceso de reorganización institucional[…]”.Carolina Corcho, Poderes Fácticos y Aceptación en el sistema de salud en Colombia, el caso Medimas, Ideas Verdes. Análisis Político. Número 12, Octubre 2018.
Lo que posteriormente ocurrió, fue la venta de Cafesalud al consorcio PrestarSalud, (por valor de 1,42 billones de pesos, mediante préstamo con recursos públicos provenientes de Findeter), uno de cuyos nefastos apéndices resultó ser la EPS Medimas, que con el irrisorio capital de un millón de pesos, fue considerada con la suficiente solvencia financiera para manejar 320 mil millones de pesos mensuales, correspondientes a la UPC de los afiliados. La Procuraduría advirtió al Ministerio de Salud, en cabeza de Alejandro Gaviria, de 7 graves irregularidades encontradas al cierre de la fase preventiva contra Medimas EPS. Evidentemente no se hizo nada, la tragedia la viven a diario los afiliados a esa muy nefasta EPS. El año pasado, según la Superintendencia Nacional de Salud, se reportaron “10.603 quejas” contra esa EPS, personalmente, creo que son muchas más. Ahora bien, en el presunto caso que llegue a ser liquidada la EPS, quien responderá por detrimento del recurso público, como responderán quienes por acción u omisión permitieron, a pesar de las advertencias, que esa entidad participara como actor en el sistema de salud? Ocurrirá lo mismo que con la liquidación de SaludCoop,Cafesalud, existirá otro entramado oculto que saldrá a la superficie una vez se formalice una posible liquidación de la EPS Medimas? Son mas preguntas que respuestas.

Qué Hacer?
No soy optimista, lamentablemente en Colombia,la evidencia muestra que el poder y el privilegio se mantiene en pocas manos, y los pocos que se lucran abundantemente del negocio en que convirtieron el Sistema de Salud, no van a permitir que el modelo sea modificado. Con lo anterior, y haciendo una precisión a quienes argumentan que lo público es “querer regalado”. Los habitantes del territorio nacional, concurren con el Sistema de Salud de una u otra manera, a través de impuestos directos o indirectos, pero además, el recurso público para salud proviene de : aporte de empleados y empleadores de acuerdo al salario base, cotización mensual correspondiente al porcentaje de la mesada pensional en el caso de los pensionados, cotización de trabajadores independientes, recursos del Sistema General de Participaciones (SGP), estos últimos, provienen de los ingresos corrientes de la nación (tributarios, como IVA, Renta, Timbre, Arancel y no tributarios, como Tasas, Multas, Contribuciones) con destinación específica, y que son transferidos a las entidades territoriales, entre otras, para el financiamiento de los servicios de salud.
En mi opinión, el sistema de salud en su totalidad, debe ser transformado, no reformado, no reestructurado, cambiado. Un Sistema de Salud con enfoque en el ser y no en el negocio.
Propongo algunas ideas, evidentemente, un proyecto que modifique el actual SGSSS, sería demasiado extenso para estas líneas.
Cualquier sistema de salud, se enfrenta a realidades que le son propias, pero también, realidades que le son comunes, -envejecimiento de la población,-carencia de hábitos saludables,-enfermedades crónicas, -elevado costo de medicamentos y tecnología. Igualmente, existen algunas variables, importantes al momento de considerar un buen sistema de salud, -costo y calidad de atención,-número de habitantes por médico,-número de camas por cada mil habitantes,-tasa de mortalidad infantil, -esperanza de vida al nacer,-gasto en salud como porcentaje del PIB.
Considero que, el Sistema de Salud debería ser público.
-Es fundamental un Sistema de Salud, eficiente, eficaz, incluyente, equitativo, solidario, de calidad.
-Descentralización, con ello me refiero al fortalecimiento de hospitales en todos los niveles de atención, a escala departamental y municipal. Medición de calidad semestral y anual en todos los niveles de complejidad.
– Sistema Público de Salud, permitiendo la participación de privados, únicamente bajo la modalidad de planes voluntarios de salud.
– Considerando un Sistema Público de Salud, la transferencia de recursos a hospitales, centros, puestos de salud, y demás instituciones del nivel público, debe ser directa, sin intermediación de privados, y con privados me refiero también a los bancos. Los recursos del Sistema Público de Salud, son recursos públicos, provenientes como lo mencione anteriormente, de los aportes de empleados y empleadores, del porcentaje correspondiente a la mesada pensional, de la participación de trabajadores independientes, y por supuesto del Sistema General de Participaciones.
– Todos y cada uno de los recursos del Sistema Público de Salud, confluirían sin intermediación, a un ente no privado, pero independiente de la corrupción estatal, cuya función sería el recaudo directo del recurso público de salud, y la transferencia, igualmente directa, a las instituciones públicas de salud.
-Un modelo de salud con especial énfasis en atención primaria, particularmente, en un concepto bajo el cual me eduque, el médico de familia; este profesional de la medicina es en mi opinión, fundamental para el éxito de un Sistema Público de Salud. Capaz de dar atención a grupos de familia, entablar el vínculo que facilita abordar, y llevar a cabo con éxito, el manejo integral de las personas. Por otro lado, permite que se haga especial énfasis en promoción y prevención en salud. En este orden de ideas, la atención regular y oportuna redunda en beneficio para el núcleo familiar y para el sistema.
-Hospital Público-Universitario, instituciones con los mayores estándares de calidad, modernos recursos y tecnología, que apoya y fortalece la educación pública en áreas de la salud.
-Creación de una institución nacional pública, para la fabricación de medicamentos, lo anterior, disminuiría sustancialmente el costo de estos, y por tanto contribuiría al fortalecimiento del sistema.
Sin embargo, dudo que bajo las actuales circunstancias económicas, sociales y políticas que vive el país, exista la voluntad para cambiar el nefasto Sistema de Salud que hoy vivimos, mi lectura pesimista, apunta a un deterioro aún mayor del mismo. Lamentablemente, es altamente probable que, una vez más, bajo una falsa premisa, se intente convencer a la población, que las aseguradoras de salud, de carácter internacional, serán quienes con sus inyecciones de capital, traerán la recuperación; nada más alejado de la realidad. La participación de capital extranjero al Sistema de Salud, solo conducirá a una prestación mucho más costosa para los ciudadanos, mayor restricción de servicios y en últimas, perpetuará la salud como negocio.